Asthme et bronches : les traitements inhalés
Dans l'asthme, deux traitements cohabitent et n'ont pas le même rôle : le traitement de crise soulage un épisode aigu, le traitement de fond réduit l'inflammation au long cours. Un besoin croissant de traitement de crise signale un asthme mal contrôlé et impose une réévaluation médicale, et non seulement un nouvel inhalateur. Cette page explique ce que contient chaque dispositif, comment reconnaître une perte de contrôle, quels signes relèvent de l'urgence et ce que le médecin demande avant un renouvellement. Le traitement est toujours évalué et suivi par un médecin avec le patient.
Traitement de fond et traitement de crise : deux rôles différents
Le traitement de crise est un bronchodilatateur d'action rapide. Il détend le muscle qui entoure les bronches et fait céder l'essoufflement, la toux et le sifflement en peu de temps. Il agit sur le symptôme, pas sur sa cause: l'inflammation de la paroi bronchique reste inchangée après son utilisation.
Le traitement de fond repose sur un corticoïde inhalé, seul ou associé à un bronchodilatateur de longue durée d'action. Il réduit l'inflammation, donc la fréquence des crises et la sensibilité des bronches aux déclencheurs. Son effet se construit sur plusieurs semaines et se perd quand on l'arrête, ce qui explique pourquoi il se prend aussi les jours où l'on se sent bien.
C'est la confusion entre les deux qui cause le plus de dégâts. Un patient qui augmente son traitement de crise et délaisse son traitement de fond se sent mieux dans l'heure et se protège moins bien sur le mois. L'inflammation continue d'évoluer sans bruit.
Dans l'asthme, un bronchodilatateur de longue durée d'action ne s'utilise jamais seul, sans corticoïde inhalé. C'est la raison pour laquelle ces deux substances sont le plus souvent réunies dans un même dispositif, à dose fixe.
Les médicaments inhalés et ce qu'ils contiennent
Un inhalateur de crise courant contient du salbutamol, un bronchodilatateur d'action rapide; il est décrit sur la page /medicaments/ventolin/. Il se reconnaît à son usage ponctuel: on y recourt quand les symptômes apparaissent, et non selon un horaire fixe.
Un dispositif de fond fréquent associe un corticoïde inhalé, le budésonide, et un bronchodilatateur de longue durée d'action, le formotérol; il est présenté sur la page /medicaments/symbicort/. Selon le schéma retenu par le médecin, une association de ce type peut servir de traitement de fond, et dans certains schémas également de traitement de secours.
Les dispositifs ne se manipulent pas tous de la même façon. Un aérosol pressurisé demande de coordonner la pression et l'inspiration, et une chambre d'inhalation rend cette étape beaucoup plus simple. Un inhalateur de poudre demande au contraire une inspiration franche et profonde, sans coordination particulière. Changer de dispositif, même pour la même substance active, change donc la technique à apprendre.
Le schéma de prise est fixé par le médecin et inscrit sur l'ordonnance; il n'est pas le même pour tout le monde et il évolue avec le contrôle de la maladie. Les précisions propres à chaque médicament figurent dans la notice jointe à la boîte.
Asthme mal contrôlé : les signaux à ne pas manquer
Un asthme bien contrôlé se remarque à peu de choses: des symptômes rares dans la journée, un sommeil non interrompu par la toux ou l'essoufflement, une activité physique possible sans limitation, et un recours exceptionnel au traitement de crise.
La perte de contrôle se reconnaît à l'inverse: un besoin de traitement de crise qui augmente semaine après semaine, des réveils nocturnes, un essoufflement à l'effort qui gêne la vie quotidienne, et un inhalateur de secours qui se vide plus vite qu'avant. Une boîte de traitement de crise consommée nettement plus rapidement que d'habitude est en soi une information à transmettre au médecin.
Cette situation n'appelle pas seulement un renouvellement du même inhalateur. Elle appelle une réévaluation: la technique d'inhalation est peut-être imparfaite, le traitement de fond insuffisant ou mal pris, un déclencheur nouveau est peut-être apparu, ou le diagnostic doit être réexaminé.
Les déclencheurs les plus courants sont les infections respiratoires, les allergènes comme les acariens, les pollens et les poils d'animaux, la fumée de tabac, l'air froid, l'effort, les polluants et certains médicaments. Le reflux gastro-oesophagien et une rhinite non traitée aggravent aussi le contrôle de l'asthme.
Technique d'inhalation, rinçage de la bouche et entretien du dispositif
Une part importante des échecs de traitement vient de la technique, pas du médicament. Un inhalateur mal utilisé dépose le produit dans la bouche et la gorge au lieu des bronches, et le patient conclut à juste titre que son traitement ne marche pas. Demander une démonstration au médecin ou au pharmacien, et la refaire devant lui, est l'une des mesures les plus utiles.
Après un corticoïde inhalé, il faut se rincer la bouche et cracher l'eau. Cela réduit le risque de candidose buccale et de voix enrouée, deux effets indésirables locaux fréquents et évitables. Ce geste concerne le traitement de fond contenant un corticoïde, pas un bronchodilatateur de crise seul, mais le faire dans les deux cas ne présente pas d'inconvénient.
Le dispositif demande un minimum d'entretien: nettoyer l'embout, vérifier le compteur de doses quand il en existe un, et ne pas conserver un inhalateur au-delà de sa date de péremption ou après le délai d'utilisation indiqué une fois ouvert. Une chambre d'inhalation se lave selon les indications du fabricant.
Un inhalateur de secours doit être accessible, pas rangé dans un tiroir. Il est utile d'en avoir un à portée de main là où l'on passe ses journées et de vérifier de temps en temps qu'il n'est pas vide.
Asthme et BPCO : ce qui distingue les deux situations
L'asthme se caractérise par une obstruction bronchique variable, souvent réversible, qui apparaît par épisodes et répond bien aux corticoïdes inhalés. Il débute fréquemment tôt dans la vie et s'accompagne souvent d'allergies.
La bronchopneumopathie chronique obstructive est une obstruction durable, liée le plus souvent au tabagisme, qui s'installe progressivement chez l'adulte. La place des corticoïdes inhalés y est plus restreinte et les bronchodilatateurs de longue durée d'action y occupent le premier rôle. Les deux situations peuvent coexister chez la même personne.
La conséquence pratique est qu'un traitement adapté à l'asthme n'est pas automatiquement adapté à la BPCO, et inversement. Le diagnostic repose sur une mesure du souffle, réalisée sur place, que nous ne pouvons pas effectuer: si le diagnostic n'est pas établi, la voie adaptée est une consultation auprès d'un médecin au Luxembourg.
Dans la BPCO, l'arrêt du tabac est la seule mesure qui modifie l'évolution de la maladie, et la vaccination contre la grippe et les infections à pneumocoque fait partie du suivi habituel. Ces sujets se discutent avec le médecin qui vous suit.
Ce que le médecin apprécie avant un renouvellement, et quand un examen est nécessaire
Le médecin a besoin du nom exact de chaque inhalateur, de son dosage, du schéma de prise suivi réellement et non seulement du schéma prescrit, de la date à laquelle le traitement a été instauré et par qui. Il demande aussi à quelle fréquence le traitement de crise a été utilisé récemment, ce qui est l'indicateur le plus parlant du contrôle de la maladie.
Comptent également les réveils nocturnes, les limitations à l'effort, les épisodes ayant nécessité une corticothérapie par voie générale ou un passage aux urgences, les allergies connues, un tabagisme actuel ou passé, les autres médicaments pris, la grossesse et l'allaitement.
Un examen clinique est nécessaire lors d'une première prescription, lorsque le diagnostic n'est pas établi, lorsque le contrôle se dégrade malgré un traitement bien pris, après un épisode sévère, et lorsque les données disponibles sont anciennes. Une mesure du souffle ne se remplace pas par un questionnaire.
Certains signes ne peuvent pas attendre: une difficulté à parler en phrases complètes, une respiration très rapide, des lèvres ou des extrémités bleues, une somnolence inhabituelle ou un traitement de crise qui ne soulage plus. Appelez alors sans attendre le 112, numéro d'urgence au Luxembourg. Si le médecin estime que les informations ne permettent pas une décision sûre, il refuse d'établir le document et renvoie le patient vers un médecin au Luxembourg.
Délivrance en pharmacie, prise en charge et notre document
La délivrance du médicament est une décision professionnelle du pharmacien. Il vérifie l'identité de la personne qui présente le document, la lisibilité et l'exhaustivité des mentions, et peut refuser en cas de doute sur l'authenticité. Nous ne pouvons donc promettre pour aucun document qu'une officine l'acceptera.
Pour les traitements inhalés, la substitution demande une attention particulière: deux dispositifs contenant la même substance active ne s'utilisent pas toujours de la même manière. Si le pharmacien propose une autre présentation, demandez-lui une démonstration de la technique avant de quitter l'officine. Les informations sur les officines et les services de garde sont publiées sur le portail des pharmaciens luxembourgeois.
C'est la Caisse nationale de santé (CNS) qui décide si un médicament figure sur ses listes et à quelle hauteur il est pris en charge. Notre honoraire n'est pas pris en charge par elle et nous n'engageons aucune démarche auprès d'elle. Avec un document qui n'est pas issu du système luxembourgeois, il faut compter sur un médicament à votre charge, au prix pratiqué en officine.
Le document que le médecin établit est une ordonnance transfrontalière: sa reconnaissance repose sur l'article 11 de la directive 2011/24/UE et son contenu sur la directive d'exécution 2012/52/UE. Il n'est pas enregistré dans le système national d'ordonnance électronique luxembourgeois et n'apparaît pas dans le Dossier de soins partagé (DSP), alimentés par des médecins autorisés au Luxembourg; en officine, il n'y a donc aucun code à appeler avec la carte de sécurité sociale. La reconnaissance d'une ordonnance venue d'un autre État membre est expliquée sur la page /blog/ordonnance-etrangere/.
Ce que nous proposons et ce que nous ne proposons pas
Nous proposons un questionnaire médical et une évaluation par un médecin. Vous décrivez les inhalateurs utilisés, le schéma réellement suivi, la fréquence du traitement de crise et votre état de santé, puis le médecin lit ces informations et décide si l'établissement d'une ordonnance transfrontalière est professionnellement justifié. Pour la poursuite d'un traitement déjà en place, le parcours est /ordonnance-en-ligne/, l'évaluation médicale coûte 24,90 €, et un traitement prioritaire est disponible contre un supplément de 9,90 €. Le questionnaire est accessible à toute heure, sans salle d'attente.
Le document est établi par un médecin titulaire d'une autorisation d'exercice polonaise, numéro 3211301. Il n'est pas inscrit auprès du Collège médical luxembourgeois, alors qu'au Luxembourg cette inscription est une condition d'exercice de la profession. Il ne prend donc pas le rôle de votre médecin au Luxembourg: le suivi régulier de l'asthme et de la BPCO, les prescriptions d'examens et l'accès au pneumologue restent de son ressort.
Nous ne proposons ni téléconsultation, ni appel vidéo, ni entretien en direct. L'évaluation est asynchrone et repose sur le questionnaire, et le médecin demande par courriel une pièce complémentaire lorsqu'il en a besoin. Nous ne réalisons pas de mesure du souffle, ne posons pas de diagnostic d'asthme ou de BPCO à distance, n'établissons pas d'attestations et ne traitons pas les demandes relevant de la santé mentale. Nous ne vendons pas de médicaments et nous ne les expédions pas: vous retirez le médicament en officine, avec le document que vous recevez par courriel et que vous imprimez.
Notre honoraire rémunère l'évaluation médicale, et non l'établissement du document ni le prix du médicament. Si le médecin refuse pour un motif médical ou juridique, nous remboursons l'honoraire, et il en va de même lorsque le dossier ne peut pas aboutir. La procédure générale de renouvellement est décrite sur la page /ordonnance-renouvellement/, et la composition de l'honoraire sur la page /blog/prix-ordonnance-en-ligne/.
Quelle différence entre traitement de fond et de crise ?
Le traitement de crise est un bronchodilatateur d'action rapide: il fait céder l'essoufflement et le sifflement en peu de temps, mais ne touche pas à l'inflammation. Le traitement de fond, à base de corticoïde inhalé, réduit cette inflammation et donc la fréquence des crises; son effet se construit sur plusieurs semaines et se perd à l'arrêt. C'est pour cette raison que le traitement de fond se prend aussi les jours où l'on se sent bien.
Combien de fois par jour utiliser l'inhalateur ?
Le schéma est fixé par le médecin, inscrit sur l'ordonnance et détaillé dans la notice: il n'est pas le même pour tout le monde et il évolue avec le contrôle de la maladie. Le traitement de fond se prend selon ce schéma, y compris sans symptômes. Le traitement de crise s'utilise à la demande, et un recours qui augmente est un signal à transmettre au médecin plutôt qu'une raison d'augmenter les doses de soi-même.
Que faire si l'inhalateur ne suffit plus ?
Un besoin croissant de traitement de crise signale un asthme mal contrôlé et appelle une réévaluation médicale, non seulement un nouvel inhalateur. Les causes les plus fréquentes sont une technique d'inhalation imparfaite, un traitement de fond insuffisant ou irrégulier, un déclencheur nouveau, ou un diagnostic à réexaminer. Si le traitement de crise ne soulage plus du tout, s'il est difficile de parler en phrases complètes ou si les lèvres bleuissent, appelez le 112.
Faut-il se rincer la bouche après usage ?
Oui après un corticoïde inhalé: rincez la bouche et crachez l'eau, ce qui réduit le risque de candidose buccale et de voix enrouée. Ce geste concerne le traitement de fond contenant un corticoïde plutôt qu'un bronchodilatateur de crise seul, mais le faire dans les deux cas ne présente pas d'inconvénient. Une chambre d'inhalation améliore par ailleurs le dépôt du produit dans les bronches avec un aérosol pressurisé.
Quel est le prix de la consultation ?
L'évaluation médicale sur le parcours /ordonnance-en-ligne/ coûte 24,90 €, et un traitement prioritaire est disponible contre un supplément de 9,90 €. Le prix couvre l'évaluation médicale, et non l'établissement du document ni le prix du médicament en officine. Si le médecin refuse pour un motif médical ou juridique, nous remboursons l'honoraire, et il en va de même lorsque le dossier ne peut pas aboutir.
Peut-on obtenir un premier diagnostic d'asthme par questionnaire ?
Non. Le diagnostic repose sur une mesure du souffle réalisée sur place, que nous ne pouvons pas effectuer. Notre parcours s'adresse à la poursuite d'un traitement déjà instauré par un médecin. Si le diagnostic n'est pas établi, ou si le contrôle se dégrade malgré un traitement bien pris, la voie adaptée est une consultation auprès d'un médecin au Luxembourg.
Puis-je arrêter le traitement de fond si je n'ai plus de symptômes ?
Pas de votre propre initiative. L'absence de symptômes signifie souvent que le traitement de fond fait son travail, et son arrêt laisse l'inflammation reprendre sans que cela se ressente immédiatement. Une réduction peut se discuter après une période de contrôle stable, mais cette décision appartient au médecin qui vous suit dans la durée.